MISE EN SITUATION

Le patient présente une atteinte artérielle diffuse et sévère des membres inférieurs, prédominant au niveau des jambes et des pieds. Cet état pathologique entraîne soit une diminution invalidante de sa possibilité de marcher, soit des douleurs permanentes en position allongée. Il peut s’y associer des plaies appelées troubles trophiques.
Le bilan que le patient a eu montre que l’état de ses artères ne permet pas d’envisager un apport direct de sang au niveau de ce membre par pontage ou par chirurgie endoluminale par ballon (dilatation).
Dans ces conditions, son médecin lui propose une sympathectomie lombaire.

LA MALADIE

Les troubles circulatoires présents sont dus à une atteinte artérielle diffuse ou artérite. Les modifications pathologiques qui affectent la paroi vasculaire (dépôts lipidiques calcifiés dans la paroi, on parle d’athérosclérose) sont souvent à l’origine de ces troubles. Le diamètre interne de l’artère est diminué, ce qui entraîne une diminution du débit sanguin et de l’irrigation des membres. Les modifications de la paroi artérielle touchent le plus souvent les fumeurs, les diabétiques, les malades atteints d’une hypertension artérielle ou ayant un taux de lipide trop élevé dans le sang. Elles peuvent cependant avoir d’autres origines.

L’aorte abdominale se divise dans le bassin en deux artères iliaques. Celles-ci assurent l’apport de sang au niveau des membres inférieurs par les artères fémorales au niveau de la cuisse, par les artères de la jambe en dessous du genou. L’artérite peut évoluer vers la nécrose des tissus (gangrène) qui, dans le pire des cas, peut rendre nécessaire l’amputation d’une partie du membre inférieur. En fonction de la gravité de la maladie, les traitements suivants peuvent être appliqués : la pratique d’exercice de marche, l’administration de médicaments et la chirurgie. Si l’atteinte des gros troncs iliaques et fémoraux peut permettre un traitement chirurgical par pontage ou par dilatation à l’aide de ballonnet, les lésions que présente le patient ci-haut ne permettent pas d’envisager ce type de chirurgie.

EN QUOI CONSISTE LA SYMPATHECTOMIE LOMBAIRE ?

Un système nerveux particulier, le système sympathique, permet la dilatation et la contraction des artères. La section de ces fibres nerveuses ou sympathectomie entraîne une dilatation continue des artères de la peau et des muscles.

Cette intervention ne va pas déboucher les vaisseaux obstrués mais peut permettre l’amélioration du flux sanguin du membre inférieur en dilatant les petits vaisseaux encore perméables. Ces vaisseaux forment ce que l’on appelle la circulation collatérale qui essaie de suppléer l’obstruction des gros vaisseaux.

L’INTERVENTION CHIRURGICALE

QUEL EST LE TYPE D’ANESTHÉSIE ?

Une anesthésie générale est le plus souvent nécessaire pour ce type d’opération, avec les risques liés à toute anesthésie générale. Le médecin anesthésiste précisera les modalités et les risques. Il est important que le patient précise la prise de médicaments susceptibles de faire saigner.

COMMENT SE DÉROULE L’INTERVENTION ?

Une incision de quelques centimètres sera réalisée sur le côté de l’abdomen. En passant le long des muscles, on repère le nerf sympathique lombaire, en forme de cordon de chaque côté des vertèbres lombaires. Ce nerf sera sectionné sur quelques centimètres. Un drain peut être mis en place à la fin de l’intervention chirurgicale.
Cette intervention dure de 30 à 60 minutes.

SURVEILLANCE POST-OPÉRATOIRE

Le patient sera surveillé en salle de réveil quelques heures avant de rejoindre son lit d’hospitalisation. La sonde d’intubation permettant sa respiration pendant l’anesthésie générale lui sera retirée au réveil.
Des perfusions sont nécessaires 24 ou 48 heures. Une sonde gastrique destinée à permettre à son intestin de reprendre les fonctions normales sera laissée en place une ou deux journées.

Le drain abdominal, de petit calibre, sera enlevé au bout de deux jours.
L’alimentation pourra être reprise lorsque la sonde gastrique aura été enlevée.

ÉVOLUTION

Lorsqu’elle est efficace, les résultats de l’intervention peuvent être constatés rapidement, avec un réchauffement de la jambe et la diminution des douleurs. Cette amélioration objective peut cependant n’apparaître qu’au bout de quelques jours ou de quelques semaines.
Il faut noter que la sympathectomie lombaire entraîne quasi constamment un assèchement du pied avec une disparition de la sécrétion sudorale.

Cette intervention est palliative, c’est-à-dire qu’elle ne traitera pas définitivement la maladie artérielle du patient et ses résultats peuvent être insuffisants et imposer des gestes complémentaires.

INCIDENTS ET COMPLICATIONS POTENTIELLES

Lorsqu’elle est efficace, les résultats de l’intervention peuvent être constatés rapidement, avec un réchauffement de la jambe et la diminution des douleurs. Cette amélioration objective peut cependant n’apparaître qu’au bout de quelques jours ou de quelques semaines.

Il faut noter que la sympathectomie lombaire entraîne quasi constamment un assèchement du pied avec une disparition de la sécrétion sudorale.

Cette intervention est palliative, c’est-à-dire qu’elle ne traitera pas définitivement la maladie artérielle du patient et ses résultats peuvent être insuffisants et imposer des gestes complémentaires.

RETARD DE REPRISE DU TRANSIT INTESTINAL

La localisation au niveau de l’abdomen de l’intervention et la section du nerf sympathique peuvent être responsables d’un retard de reprise du transit intestinal.

L’aggravation paradoxale postopératoire

Dans de très rares cas, la dilatation des vaisseaux due à la sympathectomie peut entraîner un détournement du sang appelé vol vasculaire et entraîner une souffrance des territoires concernés.

Les troubles sexuels

La sympathectomie lombaire peut être responsable de la perte de l’éjaculation chez l’homme. Une technique opératoire rigoureuse peut diminuer le taux de cette complication dont les patients de sexe masculin doivent être impérativement informés.

Le syndrome douloureux post-sympathectomie

De fréquence variable, il débute vers le 7ème jour postopératoire sous forme de douleurs de la partie inférieure de l’abdomen et de la racine de la cuisse, à type de brûlures s’accentuant la nuit. L’évolution se fait vers la diminution progressive de ces douleurs pouvant nécessiter plusieurs semaines et justifie un traitement médicamenteux adapté.

QUEL EST LE TAUX DE SUCCÈS ?

Cette opération permet une amélioration des signes un peu plus d’une fois sur deux.

CE QUE VOTRE MÉDECIN DOIT SAVOIR

Le médecin du patient doit être informé de toute allergie ou hypersensibilité à certains produits tels les médicaments, le pollen, l’iode, les pansements, le latex, les poils d’animaux, les plantes ainsi que les produits alimentaires.