À QUOI SERT L’ARTÈRE CAROTIDE ?

Le cerveau est irrigué par quatre artères. Il existe deux artères carotides et deux artères vertébrales droites et gauches. Ces artères se réunissent à la base du cerveau, à l’intérieur du crâne, et distribuent le sang à la totalité du cerveau. Dans la majorité des cas, lorsqu’une artère se sténose (rétrécit) progressivement un réseau « collatéral » se développe et assure un apport d’oxygène suffisant du cerveau.

QUELLE MALADIE EST À L’ORIGINE DU RETRÉCISSEMENT DE L’ARTÈRE CAROTIDE ?

La maladie athéromateuse (artériosclérose) est à l’origine de l’immense majorité des rétrécissements de l’artère carotidienne. La plaque athéromateuse consiste en une accumulation dans la paroi de l’artère de lipides (graisses), de glucides (sucres), de tissus fibreux et de dépôts calcaires. Cette plaque peut se compliquer en se fracturant à l’intérieur de l’artère ce qui peut entraîner soit une embolie cérébrale soit une occlusion de l’artère. Ces plaques athéromateuses se développent surtout au niveau des bifurcations en raison des turbulences du flux sanguin. Chez l’homme la bifurcation carotidienne est située au niveau du cou , de chaque coté environ 2 cm plus haut que la pomme d’Adam. La maladie athéromateuse est favorisée par les facteurs de risque cardio-vasculaire : tabac, hypertension artérielle, anomalies lipidiques (trop de cholestérol dans le sang), diabète.

COMMENT SE PRÉSENTE UNE STÉNOSE CAROTIDIENNE ?

La sténose carotidienne peut être asymptomatique (ne donner aucun symptôme ) et découverte au cours d’un examen médical par votre médecin de famille ou par un médecin spécialiste (chirurgien vasculaire, cardiologue).

La sténose carotidienne peut être symptomatique avec des manifestations regroupées sous le terme d’Accident Vasculaire Cérébral. Il peut s’agir d’un accident transitoire régressant sans séquelle en moins de 24 h ou d’un accident plus sévère entraînant des séquelles permanentes plus ou moins importantes. Les manifestations cliniques sont en rapport avec la localisation et l’importance du territoire cérébral atteint :

• Atteinte oculaire (perte brutale et indolore de la vision d’un seul oeil).
• Paralysie d’un hémicorps, soit totale, soit limitée au membre supérieur et ou à la face.
• Perte de la parole isolée ou associée à une paralysie.

EXISTE-T-IL UNE ALTERNATIVE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL ?

Dans tous les cas avant d’envisager une intervention chirurgicale, il est impératif de réaliser un examen écho-doppler qui permet de voir le rétrécissement et d’évaluer le degré de sténose .Seules les sténoses sévères peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical.

Le bilan préopératoire doit être complété par un Scanner Cérébral et/ou par une Angiographie ou une angio-IRM (Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire). Cet examen non douloureux permet de confirmer les données de l’écho-doppler et de visualiser les artères intracrâniennes et l’état du cerveau.

Pour les sténoses carotidiennes modérées ( pour lesquelles aucune intervention chirurgicale n’est nécessaire ) et après l’opération ( pour les sténoses sévères) la prescription d’un traitement médical anti-agrégant plaquettaire est la règle. Cette thérapeutique a prouvé son efficacité : diminution des Accidents Vasculaires Cérébraux de plus de 20% et des Infarctus du Myocarde de 30%. Les médicaments de référence sont l’Aspirine et le Clopidogrel (Plavix ).

Le bénéfice de la Chirurgie Carotidienne a été clairement affirmé par plusieurs grandes études Européennes et Américaines. La chirurgie n’est envisagée que lorsque le rétrécissement de l’artère est supérieur à 70 %. Elle permet de réduire le risque d’accident vasculaire cérébral de 80% pour les rétrécissements symptomatiques et de 50 % pour les atteintes asymptomatiques.

La lutte contre les facteurs de risque vasculaire par des mesures hygiéno-diététiques et médicamenteuses permet d’espérer la stabilisation des lésions.

QUELLES SONT LES MODALITÉS DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE ?

L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale. L’anesthésiste précisera au patient les modalités, les avantages et les risques de la technique choisie. L’intervention de base est l’endartériectomie : elle consiste à enlever la plaque athéromateuse en séparant la paroi de l’artère. L’incision cutanée, de 10 à 15 cm, est située sur la face latérale du cou. Le chirurgien évalue la tolérance du cerveau à une interruption du flux artériel carotidien. Si la tolérance est mauvaise le Chirurgien met en place une dérivation temporaire (shunt). L’artère « nettoyée » est ensuite refermée par une suture avec ou non la mise en place d’une « pacth » qui a pour but d’agrandir le diamètre de la carotide. L’incision est refermée par du fil résorbable sur un drain aspiratif. La durée de l’hospitalisation varie de 2 à 4 jours. Les soins postopératoires sont limités aux pansements et au retrait du drain.

A la sortie, un traitement anti-agrégant plaquettaire est poursuivi pour toujours à moins de contre-indication. Le patient est revu en consultation par son Chirurgien et une écho-doppler est prescrite dans l’année qui suit. Cet examen permet de contrôler la qualité du geste chirurgical, de surveiller la cicatrisation de l’artère opérée et de surveiller l’évolution de l’artère carotide de l’autre coté.

QUELS SONT LES INCIDENTS ET ACCIDENTS POSSIBLES AU COURS DE L’INTERVENTION ?

En dépit de tout le soin apporté, il peut se produire au cours de l’intervention, des incidents ou accidents qui sont pour la plupart aussitôt identifiés et traités.
Il peut s’agir de :

• L’hématome cervical se traduit par un gonflement douloureux du cou et une gêne respiratoire. S’il est important, il peut nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale.
• L’accident vasculaire cérébral, en règle lié à une embolie cérébrale, nécessite des examens complémentaires en urgence (scanner, écho-doppler) pour décider d’une éventuelle reprise chirurgicale. Le risque d’un AVC est actuellement de l’ordre de 3 % dans les équipes spécialisées.
• Lésions nerveuses. Dans la majorité des cas, il s’agit de contusion nerveuse responsables de troubles passagers, régressifs en quelques semaines :
• L’atteinte des nerfs sensitifs cervicaux est fréquente et se traduit par une baisse de sensation de la mâchoire et du lobe de l’oreille.
• L’atteinte de la branche mentonnière du nerf facial entraîne une asymétrie du visage avec chute de la commissure labiale.
• Les lésions des nerfs laryngés sont responsables de troubles de la voix et parfois nécessiter une consultation en ORL.
• L’atteinte de la douzième paire crânienne entraîne la paralysie de la moitié de la langue et du voile du palais avec gêne à la mastication et à la déglutition.
• Les accidents d’anesthésie sont rares.