Un cas d’obésité et la chirurgie bariatrique
Monsieur X est un patient de 45 ans suivi depuis 5 ans pour une dyslipidémie, une hypertension et un diabète de type II sous hypoglycémiants oraux (HGO). Il mesure 1.65m et pèse 98 kg. Il n’a aucun autre antécédent médical ou chirurgical. En particulier, il ne fait pas d’angine et ne souffre pas de claudication. Il est suivi par une nutritionniste et ses tentatives de perdre du poids de façon soutenue se sont avérées infructueuses. Il vous consulte avec beaucoup de questions portant sur la chirurgie bariatrique.
Quels sont les risques associés à son obésité ?
De nombreuses co-morbidités peuvent survenir chez l’obèse morbide. La Figure A énumère les principales.
Est-il candidat à une chirurgie ?
L’index de masse corporelle de ce patient est de 36. Comme le patient est porteur de co-morbidités associées à son obésité et qu’il a échoué les essais diététiques, ce patient est candidat à une procédure bariatrique. En absence de co-morbidité, l’IMC minimal requis est de 40. Le tableau 1 résume le profil du patient qui peut être référé pour une chirurgie.
Tableau 1
- IMC > 40 (obésité classe III)
- IMC > 35 avec co-morbidités (obésité classe II)
- Essai médical échoué
- Risque chirurgical acceptable
- Âge < 65
- Espérance de vie > 5 ans
- Pas de cancer actif
- Stabilité psychique
- Compliance
- Absence de toxicomanie, alcoolisme ou narco dépendance
Quelles sont les contre-indications à un traitement chirurgical de l’obésité?
Il faut entre autre s’assurer que le patient ne présente pas de maladie intestinale inflammatoire ou la maladie coeliaque, une cirrhose Child B-C, des allergies alimentaires multiples, une maladie bipolaire nécessitant du lithium ou une intolérance à la prise chronique de vitamines, lesquelles seront requises en post-opératoire.
Quelle pathologie non métabolique doit être systématiquement recherchée ?
L’apnée du sommeil est fréquemment associée à l’obésité de classe 2 et plus (IMC > 35). Comme elle s’associe à un risque accru d’insuffisance respiratoire post-opératoire requérant ré-intubation, elle est systématiquement dépistée lors de l’évaluation pré-opératoire. Plus de 85% du temps, elle se résoudra dans les mois après l’opération.
Quel type de procédure serait préférable pour ce patient ?
Bien qu’il existe plusieurs techniques toutes se basent sur 2 grands principes, soit la restriction (qui permet de diminuer les apports de nourriture ingérée) ou la malabsorption (qui diminue la nourriture « biodisponible »).
Malabsorbtion = intestins
Ce patient pourrait subir une procédure purement restrictive comme une gastroplastie (Figure C) ou une technique mixte comme une dérivation gastrique (DG-Figure D) ou une dérivation bilio-pancréatique (DBP-Figure E).
Considérant le tableau métabolique du patient, les procédures comprenant un aspect malabsorption comme la DG et la DBP procureraient le meilleur taux de résolution des comorbidités. Au cours des dernières années, plusieurs auteurs ont démontré un impact positif important des procédures bariatriques sur la survie par rapport au traitement conservateur mais on ne peut encore affirmer de différence de survie entre chacune de ces procédures.
À court et moyen terme en post-opératoire, la gestion de la médication est-elle difficile?
Les patients sous HGO ont des glycémies normalisées au cours des semaines qui suivent l’intervention. Un suivi serré des glycémies capillaires au départ est donc de rigueur afin d’éviter les hypoglycémies iatrogéniques. Les HGO sont en général rapidement cessés; sous insuline, la situation est similaire mais la cure est plus longue à obtenir. L’arrêt de l’insuline au profit des HGO est cependant souvent précoce. Le taux de guérison du diabète de type II après DBP est de 90%.
La tension artérielle doit aussi être monitorisée de près car les besoins en antihypertenseurs chutent aussi rapidement, quoique de façon moins prévisible, que pour les hypoglycémiants. Finalement, toujours après une DBP, les hypolipémiants sont cessés en périopératoire et repris uniquement si les contrôles à un an s’avèrent anormaux (moins de 10% des cas).
Pour plus de détails sur le traitement de l’obésité, qu’il soit médical ou chirurgical, consultez la section Conférences du site Internet.