Cas #34

L’hormonothérapie de remplacement et le risque d’AVC

34-1Henriette Gravel est une femme de 52 ans, hypertendue, récemment ménopausée et avec un utérus intact. Il y a 8 ans, elle a fait un petit AVC présumément dû à une dissection de l’artère vertébrale. Elle présente des symptômes vasomoteurs très incommodants et autres symptômes reliés à sa ménopause.

Questions :

1. Est-ce que l’hormonothérapie de remplacement (HTR) pour Henriette est associée à un risque accru d’accident vasculaire cérébral?
2. Quelles sont les recommandations HTR vs risque d’AVC, HTR vs risque d’infarctus du myocarde?
3. Qu’allez-vous dire à Henriette en tant que neurologue?

Plusieurs sociétés ont formulé des consensus, opinions ou lignes de conduite concernant l’HTR. Plusieurs facteurs sont à considérer incluant le risque de cancer, de fractures ostéoporotiques, de phénomènes thromboemboliques artériels et veineux. Également plusieurs formulations sont disponibles et elles n’ont pas toutes été étudiées de façon prospective, en regard au risque d’événements vasculaires thrombotiques.

La plupart des sociétés recommandent clairement l’HTR comme premier choix pour une femme avec des symptômes modérés à sévères reliés à la ménopause. On mentionne aussi en général que cela est efficace pour la prévention des fractures ostéoporotiques.

On mentionne tout aussi clairement que l’HTR est associée à un risque accru d’AVC et d’événements thromboemboliques surtout veineux. Il n’est donc pas clair sur le « comment utiliser » exactement ces informations.

Du côté cardiaque, on suggère que :

  • Les femmes péri ou post ménopausées avec des symptômes modérés à sévères (en l’absence de contre-indication à l’usage d’estrogène) sont des bonnes candidates pour l’HTR à court terme. La plus basse dose d’estrogène efficace devrait être utilisée et en général cessée dans les 5 ans.
  • L’HTR ne devrait pas être prescrite pour la prévention primaire ou secondaire d’événements cardiovasculaires.
  • Les femmes prenant une hormonothérapie de remplacement pour des symptômes post-ménopausiques devraient cesser le traitement si un événement cardiovasculaire aigu survient.

Du point de vue neurovasculaire, il y a seulement deux recommandations :

  • Les estrogènes ne devraient pas être prescrits pour la prévention primaire ou secondaire des AVC.
  • Les estrogènes devraient être discontinués suite à un événement cérébrovasculaire aigu.

Les informations sont donc peu utiles dans le cas spécifique d’Henriette qui a fait un AVC probablement non athérothrombotique, qui a des symptômes sévères et qui n’a pas encore débuté l’HTR.
Qu’est-ce que le neurologue va donc dire à Henriette?
Il pourrait lui dire quelque chose de semblable :

Dans votre groupe d’âge (50-59 ans) les études ont démontré que pour chaque 10,000 femmes traitées avec HTR il y aura environ 1 à 3 AVC de plus par année comparativement aux femmes non traitées. Du point de vue neurologique, c’est un faible risque que vous devez accepter.

Par:

Mackey Ariane

neurologie Hôpital de l’Enfant-Jésus

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