Présentation du cas

Voici l’histoire d’un homme de 78 ans connu pour hypertension, dyslipidémie et une maladie du nœud sinusal. Sa fibrillation permanente fut anticoagulée avec de la warfarine à la suite d’un accident vasculaire cérébral cardio-embolique, jusqu’à ce que son état se complique par un AVC hémorragique. Ce dernier AVC, conséquence fâcheuse d’une anticoagulation intempestive, aura laissé des séquelles majeures au patient, incluant une hémiparésie gauche avec dysphasie, sans toutefois atteindre la sphère cognitive. Après une évaluation du risque à la réintroduction de l’anticoagulation par un neurologue, il fut décidé de retenter à nouveau la warfarine, en spécifiant cette fois-ci des marges serrées d’INR. La warfarine fut donc reprise. Une tomodensitométrie axiale du cerveau prévue un mois après la reprise de la warfarine aura démontré de nouveau segment hémorragique, malgré des INR sous 2.5. La warfarine fut donc cessée définitivement.

Après discussion avec le patient, et considérant son profil de risque, il fut décidé d’offrir à ce dernier l’exclusion appendiculaire gauche par approche percutanée. Dans le cas présent, c’est la prothèse Amptlatzer(R) Cardiac Plug (AGA Medical Corporation) qui fut utilisée pour exclure l’appendice auriculaire gauche.

Les images suivantes montrent les mensurations de l’appendice auriculaire gauche prises par échocardiogramme transoesophagienne (Figure 1) et par méthode angiographique, après ponction transseptale (Figure 2), suivi du positionnement, du déploiement et du largage de la prothèse dans l’appendice (Figure 3), des tests de stabilité une fois la prothèse en place (Figure 4) et enfin du résultat final (Figure 5).

Discussion

L’exclusion appendiculaire est une venue excitante pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux reliés à la fibrillation auriculaire. Malgré des décades de recherche, l’efficacité de l’exclusion appendiculaire, qu’elle soit réalisée par amputation chirurgicale ou par exclusion percutanée n’est pas entièrement comprise. Par le passé, des taux variables de succès on été rapportés suivant l’exérèse chirurgicale 1, 2. Pour ce qui est de l’exclusion appendiculaire percutanée, telle que présentée dans le cas ci-haut, la preuve sur l’efficacité demeure modeste lorsqu’utilisée en première intention dans la prévention thromboembolique associée à la fibrillation auriculaire 3. Récemment, l’exclusion appendiculaire (par prothèse WATCHMAN) s’est avérée non-inférieure à la warfarine dans la prévention d’accidents vasculaires cérébraux, de la mortalité cardiovasculaire et des embolies systémiques sur un suivi moyen de près d’un an chez des sujets en FA dites non-valvulaire ayant un pointage CHADS2 supérieur ou égal à 14. Fait intéressant, l’incidence d’AVC ischémique à été supérieure dans le groupe de patients traités avec la prothèse; l’incidence d’AVC hémorragique fut en revanche inférieure. Aucune mortalité péri-procédurale ne fut rapportée.

Au reste, l’exclusion appendiculaire percutanée semble plus intéressante chez le patient pour qui l’anticoagulation systémique est contre-indiquée. En 2010, cette technique demeure encore réservée à une minorité de patients souffrant de FA et non-éligibles à une anticoagulation systémique. Il faut par exemple garder en tête la nouveauté de cette technologie et la courbe d’apprentissage qui lui est associée. Des taux de 4.8% d’épanchements péricardiques nécessitant un drainage furent observés chez des investigateurs entraînés 4. Il faut également considérer que toutes les prothèses disponibles et/ou en évaluation ne sont pas nécessairement équivalentes en termes de sécurité ou d’efficacité. Bien que la prothèse semble réduire considérablement les risques d’accidents vasculaires cérébraux, il demeure possible que l’association de la prothèse et de l’anticoagulation confère une protection supérieure à l’une ou l’autre de ces thérapies prisent isolément 5, 6. Cette possibilité devra être vérifiée par une étude prospective adressant directement cette question.

Images fournies par Hasan Jilaihawi, MD et Reda Ibrahim, MD