Il s’agit d’un homme de 76 ans, fumeur, hypertendu et porteur d’une maladie cardiaque athérosclérotique stable post pontage aorto-coronarien (PAC) qui se présente avec des douleurs sévères au pied gauche. À l’histoire, on note que le patient a déjà subi un pontage fémoro-tibiale antérieure gauche in-situ il y a environ 1 an.
À l’examen, le pied gauche est hyperhémié (pied d’homard) témoignant d’une ischémie sévère. Le pontage fémoro-tibiale antérieur gauche est thrombosé et on note une cicatrice le long de la face interne de la jambe droit, site de prélèvement de la saphène interne pour son PAC. L’artériographie confirme la thrombose du pontage. La tibiale antérieure distale demeure perméable mais il y a aussi une péronière perméable au tiers moyen de la jambe jusqu’à la cheville.
Quelles sont vos options thérapeutiques?
On n’a pas le choix de revasculariser le membre ischémique mais quel conduit doit-on utilisé? La saphène interne droite n’est plus disponible car utilisée pour le PAC et la saphène interne gauche fut prise pour le pontage fémoro-tibiale antérieure gauche. Les greffons synthétiques pour les pontages infra-poplités ne donnent pas de bons résultats (perméabilité de 25 % à 5 ans). Reste donc les veines des bras ou les saphènes externes.
Ici on a utilisé les saphènes externes. Dans un premier temps le patient fut coucher sur le ventre pour faciliter le prélèvement des saphènes externes et par la suite il fut remis sur le dos et on procéda à un pontage fémoro-péronier gauche en utilisant les 2 saphènes externes renversées et anastomosées bout à bout. L’opération a permis une revascularisation adéquate du membre inférieur gauche et un contrôle angiographique, 18 mois plus tard, montre un pontage bien perméable (Figures 1-6). Il est même difficile de distinguer la zone d’anastomose entre les 2 saphènes externes.
Lors de chirurgies de revascularisation, l’absence de saphène interne ipsilatérale est un problème de plus en plus fréquent (jusqu’à 28 % dans certaines séries). Les principales causes étant les PAC et les revascularisations antérieures des membres inférieurs. L’emploi de conduits veineux alternatifs (veines du bras, saphènes externes ) même s’il ne donne pas une perméabilité primaire à 5 ans aussi bonne que la saphène interne, 68% vs 80%, est quant même supérieur à l’emploi de greffons synthétiques.
