Il s’agit d’un patient de 55 ans fumeur, connu pour MCAS stable, thrombose asymptomatique des 2 carotides internes et hyperlipémie.On lui découvre un AAA de 5.5 cm et un anévrisme de l’artère iliaque primitive gauche(AIPG) de 4.4 cm. Il subit alors une cure d’ AAA et exclusion de l’AIPG avec pontage de dacron 14X7 mm aorto-iliaque primitive droite et fémoral gauche. Le patient a son congé en PO # 5.Une semaine après le patient développe une fistule lymphatique à la région inguinale gauche, site de l’anastomose fémorale. À une visite de contrôle quelques jours après on note que l’écoulement fémoral gauche est maintenant purulent… le patient n’accuse aucune douleur abdominale et n’a pas de signes systémiques de septicémie.
Il est alors hospitalisé avec cultures de plaie et scan abdomino-pelvien. Les cultures reviennent positives pour une flore polymicrobienne (E.Coli-Enterococcus-Prevotella-Peptostreptococcus). Le scan montre une collection entourant la branche gauche du greffon et remontant jusqu’à la portion aortique (Figures 1 à 4). Il s’agit donc malheureusement d’une infection du greffon synthétique…
Quel est votre traitement ?
Étant donné que le patient n’était pas septique, on opta pour un traitement conservateur avec drainage percutané de la collection abdominale et AB IV (Ampicilline-Ceftriaxone-Flagyl). Dans les jours qui suivent on observe une guérison complète de la plaie inguinale gauche et un scan de contrôle ne montre plus de collection abdominale.
Quelle est votre conduite ?
Avant d’enlever le drain abdominal on décide de faire une fistulographie
(Figures 5-6).
Quel est votre diagnostic ?
Il s’agit vraisemblablement d’une fistule entérique même si le transit du grêle fait par la suite était négatif.
Quel est votre traitement ?
Nous n’avons pas le choix d’enlever le greffon synthétique mais quelle est l’option thérapeutique ?
- Pontage axillo-fémoral droit et axillo-poplité gauche ?
- Remplacement in-situ avec prothèse PTFE ou dacron imprégné de rifampicine ?
- Remplacement in-situ avec saphènes ou veines fémorales superficielles ou artères fémorales superficielles ?
- Remplacement in-situ avec aorte de cadavre cryopréservée (homogreffe)?
En chirurgie vasculaire une infection de prothèse synthétique est dramatique. Elle survient dans environ 0.4 à 3 % des pontages aorto-iliaque ou fémoral.
Le pathogène le plus souvent rencontré est le Staphylococcus Aureus ou Epidermidis et dans les fistules entériques c’est l’E.Coli.
Le traitement standard est l’exérèse du greffon infecté, fermeture du moignon aortique, débridement et pontage extra-anatomique soit axillo-bifémoral.
Une revue de la littérature montre que sur 375 cas avec traitement standard les résultats obtenus étaient :
- mortalité : 19 %
- amputation précoce : 16 %
- rupture du moignon aortique : 7 %
- survie à 1 an : 68 %
- infection du pontage extra-anatomique : 18 %
Il ne s’agit donc pas d’une chirurgie banale…
Étant donné le jeune âge du patient et le désir de conserver ses tissus autogènes il fut décidé d’utiliser une homogreffe cryopréservée.
Le patient fut donc réopéré. À l’exploration on a bien visualisé le site de la fistule entérique (Figure 7) et son accolement à l’anastomose iliaque primitive droite (Figure 8). On a procédé à l’exérèse du greffon primaire (Figure 9), à la préparation de l’aorte de cadavre cryopréservée (Figure 10) et au pontage aorto iliaque primitive droite et fémorale gauche (Figures 11-12); nous avons utilisé une homogreffe de veine fémorale superficielle pour allonger la greffe jusqu’à l’artère fémorale gauche (Figure 13). De la colle biologique fut appliquée au niveau des anastomoses afin des renforcer. Puis nous avons enroulé le grand épiploon autour du greffon pour favoriser une meilleure guérison (Figure 14). On pratiqua aussi une résection segmentaire du grêle atteint. Le patient à très bien évolué par la suite, il a reçu son congé en PO # 25. Il a reçu un total de 160 jours AB (IV + per os). Il a été mis sous protocole d’anticoagulothérapie per os tel que recommandé dans les études avec homogreffes. Des scans de contrôle 1 an (Figure 15) et 2 ans (Figure 16) après ne montrent aucune collection abdominale, le pontage est perméable et le patient se porte très bien.
Dans la littérature, les homogreffes sont surtout utilisées pour le remplacement de valves cardiaques. Il n’y a pas encore de grandes séries rapportant l’utilisation des homogreffes dans les prothèses infectées mais les premiers résultats sont prometteurs.
