Cas #50

Hypertension et hormones : Un cocktail pouvant causer plusieurs rebondissements!

Un patient de 63 ans sans antécédents médicaux se présente avec HTA réfractaire et un potassium normal. À la recherche d’une cause secondaire d’HTA on découvre un ratio aldostérone sur rénine anormalement élevé. Un hyperaldostéronisme primaire est ici possible, même si le potassium est normal, car au moins 50% des hyperaldostéronismes primaires surviennent chez des patients ayant un potassium normal (1).

Aldostérone 738 pmol/L / Rénine 2.0 pg/ml = 369 (anormal à partir de > 140)

Interprétation : Aldostérone > 400 pmol/L associée à une rénine supprimée à 2.0 pg/ml : cela laisse suspecter une sécrétion autonome d’aldostérone indépendante de la rénine (2). Il a été bien démontré qu’il n’est pas nécessaire de cesser ou de changer les médicaments anti-HTA pour procéder à ce test (3).

On procède alors à un test de confirmation. Le test choisi est le test de suppression au captopril, car très performant et plus sécuritaire que le test au salin (4), qui donne les résultats suivants :

Aldostérone temps 0 : 562 pmol/L
Aldostérone temps 2h post captopril : 652 pmol/L

Interprétation : Le captopril supprime l’angiotensine 2 qui est le stimulant principal de la production d’aldostérone. Normalement 2h après ingestion de captopril, on doit supprimer l’aldostérone de 30% et / ou avoir un résultat d’aldostérone < 280 pmol/L (4). Ici l’absence de suppression de la sécrétion d’aldostérone démontre une sécrétion autonome d’aldostérone. Ces résultats confirment le diagnostique d’hyperaldostéronisme primaire, on débute alors un anti-aldostérone, la spironolactone, avec un grand succès thérapeutique. À ce stade-ci, il faut rechercher la source de sécrétion autonome d’aldostérone chez les patients qui présentent un risque chirurgical acceptable, sinon on ne procède pas plus loin et on opte pour la poursuite du traitement purement médical à base de spironolactone (1). Ici le risque chirurgical étant considéré bas, on poursuit l’investigation. Un scan abdominal C- est effectué et démontre 2 nodules surrénaliens bilatéraux : de 12 et 9 mm à droite et de 13 et 12 mm à gauche. Ce résultat (ou tout autre résultat au scan, incluant un gros nodule unilatéral ou des surrénales normales) ne dit pas directement la source d’aldostérone. En effet, le scan des surrénales peut même nous induire en erreur jusque dans 30% des cas. Cela vient du fait qu’un scan positif unilatéralement peut nous donner finalement une maladie bilatérale (sous forme d’hyperplasie ou de micronodules) jusque dans 30% des cas par ponction des veines surrénaliennes (5). Aussi, le scan peut être négatif et on peut avoir un patient qui a une sécrétion unilatérale à la ponction des veines surrénaliennes. Cela est possible simplement parce que les incidentalomes surrénaliens non sécrétants sont fréquents (surtout après l’âge de 40 ans) et les micronodules sont invisibles au scan (ainsi qu’à la résonnance magnétique). Ainsi, la ponction des veines surrénaliennes est une étape incontournable dans la localisation de la source d’aldostérone en prévision d’une chirurgie (6). On procède donc ensuite à la ponction des veines surrénaliennes, qui nous donne un niveau d’aldostérone supprimé à gauche et à droite, mais le cortisol de la veine surrénalienne droite est égal à celui de la périphérie, tandis que celui de la veine surrénalienne gauche est au moins 5 fois plus élevé, ce qui témoigne que la ponction a été réussie à gauche mais ratée à droite, ce qui arrive jusqu’à 25% des cas. En effet, la veine surrénalienne gauche est facile à trouver car elle se jette dans la veine rénale gauche, tandis que la veine surrénalienne droite est difficile à trouver car elle se jette directement dans la veine cave inférieure. Ce résultat est tout de même compatible avec une origine unilatérale droite de la sécrétion autonome d’aldostérone, mais les nodules étant plus gros à gauche, nous choisissons de confirmer ce résultat en faisant une nouvelle ponction des veines surrénaliennes. On procède donc à une nouvelle ponction des veines surrénaliennes, qui nous donne un niveau d’aldostérone supprimé à gauche et très élevé à droite. Le cortisol des veines surrénaliennes est au moins 5 fois plus élevé qu’en périphérie, ce qui témoigne que la ponction a réussi cette fois-ci des 2 cotés. Ainsi l’interprétation adéquate doit se faire en comparant les ratios aldostérone/cortisol des deux cotés. Il y a latéralisation si ce ratio est > 4 du côté sécrétant et < 2 du côté inhibé (qui doit être aussi plus bas que le ratio en périphérie) (6). Une stimulation à l’ACTH aide souvent à augmenter le contraste entre les deux glandes, ce qui n’a pas été le cas cette fois-ci. [caption id="attachment_1171" align="alignnone" width="300"]Figure 1 Figure 1[/caption]

Finalement, on procède à une surrénalectomie droite (même si les adénomes à gauche sont plus gros : ils sont de toute évidence non sécrétants).

En post opératoire le patient fait de l’hypotension et on doit cesser plusieurs agents anti hypertenseurs, dont l’aldactone. On a donc pratiquement corrigé l’hypertension de ce patient mais surtout, nous avons éliminé le surplus d’aldostérone que présentait ce patient, ce qui semble important car l’aldostérone est accusée, entre autres, d’accélérer l’athérosclérose au delà de son effet sur la tension artérielle (1). C’est pour cela qu’en général on recommande l’option chirurgicale pour les cas de sources unilatérales d’aldostérone, à moins que le risque chirurgical ne soit excessif (quoique cela se fasse maintenant par laparoscopie). Par contre aucune étude randomisée ne prouve hors de tout doute la supériorité de l’option chirurgicale par rapport au traitement médical (1).

Au suivi, le patient développe de l’hyperkaliémie jusqu’à 6.4 mmol/L, associée à un niveau d’aldostérone indétectable. Après le traitement adéquat de l’hyperkaliémie aigüe, le potassium oscille entre 5.2 et 5.5 mmol/L. Cela a pris 6 mois avant que les niveaux d’aldostérone ne remontent à la normale et que le potassium du patient ne revienne à la normale. L’hypoaldostéronisme après surrénalectomie pour hyperaldostéronisme avec hyperkaliémie survient jusque dans 16% des cas, et se prolonge dans 5% des cas (7). La surveillance précoce de la kaliémie en post-opératoire de surrénalectomie pour hyperaldostéronisme primaire doit faire partie des préoccupations des cliniciens qui s’occupent de ces patients (1, 7).

Références

  1. Endocrinology (2003), 144, 2208-2213. / Horm Metab Res (2012), 44, 163-169.
  2. J Clin Endo Metab (2008), 93, 3266-3281.
  3. European Journal of Endocrinology, (2012), 166, 679-686. / Rev Endo Metab Disor (2011), 12, 43-48.
  4. Hypertension (2001), 37, 1440-1443.
  5. Ann Intern Med (2009), 151, 329-337.
  6. Surgery (2004), 136, 1227-12235.
  7. J Clin Endo Metab (2012), 97, 3965-3973.
Par:

Dr Vallée Michel

néphrologue Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Université de Montréal

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