| Primo non nocere
MPatiente de 87 ans, vivant seule et relativement autonome, ayant comme ATCD pertinent:
- MCAS sévère avec FE 15 %
- MPOC avec tabagisme de longue date
- Diabète type II
- Hyperlipémie
Elle se présente à l'urgence pour une douleur lombaire évoluant depuis 36 heures.
À l'examen on note:
- SV stables
- Patiente eupnéique au repos
- Masse pulsatile douloureuse abdominale
Question #1:
1- Quel est le diagnostic le plus probable ?
Réponse:
Il s'agit vraisemblablement d'un anévrisme douloureux de l'aorte abdominale, donc AAA rompu ou en menace de rompre.
Un CTscan confirme le diagnostic d'un AAA rompu ( voir Fig.1 et Fig.-2).
Question #2:
Quel est votre traitement et quels en sont les risques ?
Un traitement s'impose soit une chirurgie ouverte qui dans les circonstances présente un risque de mortalité certainement supérieure à 60 %. Soit un traitement endovasculaire (EVAR) qui, même si moins invasif, étant donné les ATCD de la patiente et les circonstances, a un risque de mortalité d'au moins 30 %.
Après discussion avec la patiente et sa famille, la patiente refuse tout traitement et retourne chez elle...
Un an et demi plus tard... la patiente se présente pour gangrène des orteils du pied gauche évoluant depuis quelques semaines. Elle vit toujours seule, se déplace avec une marchette et se plaint de douleurs lombaires chroniques.
Un Ctscan et une artériographie de MI montrent les trouvailles suivantes (voir Fig.4-5-6-7-8-9). Soit un AAA rompu colmaté maintenant de 14 cm avec érosion de la colonne... Encore une fois la patiente refuse toute intervention pour son AAA rompu, mais veut conserver sa jambe.
Un pontage in situ fémoro-polpité infragéniculé est alors pratiqué avec amputations d'orteils. L'opération s'est quant même bien déroulé avec petit infarctus sans onde Q post-opératoire et légère insuffisance cardiaque. La patiente est retournée vivre seule chez elle après une convalescence de quelques semaines.
Elle est DCD 10 mois plus tard d'une pneumonie soit presque 2 ans 1/2 après la rupture de son AAA. Dans ce cas, la patiente avait certainement pris la bonne décision en refusant une chirurgie pour son AAA rompue...
Dr Benoît Cartier, spécialiste en chirurgie vasculaire
Centre de santé et des services sociaux du Suroît à Valleyfield
Figure 1
 Figure 2
 Figure 3
 Figure 4
 Figure 5
 Figure 6
 Figure 7
 Figure 8
 Figure 9
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