Lorsqu’il pleut

UUn homme de 68 ans se rend à l’hôpital car il a des douleurs crampiformes aux deux mollets avec engourdissement au pied gauche. Le pouls fémoral gauche est absent. Un diagnostic clinique d’ischémie aiguë est fait. Le patient s’améliore sous héparine intraveineuse. Un angioscan démontre un thrombus au niveau de la bifurcation aortique avec occlusion de l’artère iliaque commune gauche (réf. figure 1). Une embolectomie est prévue mais le patient coronarien se plaint d’une douleur épigastrique aiguë. Un angioscan est refait et révèle une occlusion nouvelle de l’artère mésentérique supérieure malgré l’héparine intraveineuse thérapeutique (réf. figure 2). Le décompte plaquettaire est normal.

Il est opéré en urgence et une embolectomie de l’artère mésentérique supérieure permet de corriger l’ischémie mésentérique aiguë. Devant cette deuxième embolie, l’héparine intraveineuse est continuée car la source des embolies est toujours présente. Une échographie cardiaque démontre un anévrysme akinétique apical avec un thrombus frais pédiculé et mobile au niveau de l’apex du ventricule gauche. Le lendemain, une plégie du membre inférieur gauche est noté. Le patient bouge très bien l’hémicorps droit. Il n’a pas de retrait à la douleur au membre inférieur gauche. Il bouge un peu le membre supérieur gauche avec diminution du tonus. On note des réflexes ostéotendineux plus vifs à gauche et un cutané plantaire neutre à gauche et en flexion à droite. Le patient n’a pas de pouls au membre inférieur gauche mais le pied est bien coloré et chaud. Un signal doppler artériel est perceptible au niveau de l’artère tibiale postérieur. Le mollet gauche est souple. Devant la sévérité de la plégie, le diagnostic d’ischémie aiguë semble improbable, mais un diagnostic d’accident vasculaire cérébral est posé. Un scan cérébral précoce ne démontre pas de lésion. Devant les 3 épisodes emboliques répétitifs touchant 3 territoires, dont 2 épisodes survenus sous anticoagulation thérapeutique, une intervention au niveau cardiaque est offerte : 2 thrombus seront retirés du ventricule gauche : l’un fixe de 1.5m2 sur paroi du ventricule gauche et l’autre de 2-3cm2 complètement mobile. L’anévrysme apical est corrigé et un pontage coronarien est fait (réf. figure 3).

L’évolution par la suite est favorable. Après la pluie, le beau temps!

Figure 1: On note une embolie au niveau de la bifurcation aortique avec thrombose de l'artère iliaque commune gauche

Figure 2: On note une thrombose de l'artère mésentérique supérieure

Figure 3, la réponse:  Les flèches démontrent une embolie au niveau de l'artère mésentérique supérieure

Stéphane Elkouri, MD
Spécialiste en chirurgie vasculaire

Retour aux études de cas