| La scintigraphie
pulmonaire ventilation-perfusion dans l’investigation
de l’embolie pulmonaire : l’empereur doit-il
aller se rhabiller ?
Présentation clinique
Un homme de 64 ans, consulte pour aggravation d’une
dyspnée d’effort à la marche d’un
pas normal (grade 3/5) et la persistance d’une douleur
thoracique antérieure gauche non pleurétique,
apparue immédiatement après une intervention
coronarienne percutanée complexe réalisée
deux semaines plus tôt, dans le contexte d’une
admission pour angine accélérée (classe
3/4 de la Société Canadienne de Cardiologie).
Il était connu pour angine depuis 1984, et avait
subi de multiples pontages coronariens pour une atteinte
tri-tronculaire en 1991 (mammaire sur l’inter ventriculaire
antérieur (IVA) et la 1ère diagonale (D1),
veineux pour l’artère coronaire droite distale
et l’inter ventriculaire postérieure), La procédure
a consisté à rouvrir partiellement une sténose
de 90% la jonction du tronc commun (TC) et de l’artère
circonflexe (Cx), et entre le TC et l’IVA et D1 avec
un Rotablator, suivi d’angioplasties et mise en place
de tuteurs coronariens (4), par approche fémorale
droite.
Par ailleurs, le patient est un ancien chauffeur d’autobus,
suivi et traité pour un asthme léger depuis
2002, un syndrome d’apnée obstructive du sommeil
depuis 2003, un purpura thrombopénique idiopathique
depuis 1985, de l’hypertension artérielle et
une hypercholestérolémie. Sa médication
inclut aspirine, clopidogrel, diltiazem, bisoprolol, mono
nitrate d’isosorbide, ramipril, atorvastatin, pantoprazole,
inhalateur de salmétérol et fluticasone et
inhalateur de salbutamol.
Le patient rapportait une respiration sifflante mais pas
de douleur ni d’œdème des membres inférieurs.
TA 124/66 et pouls régulier à 66/minute. L’auscultation
pulmonaire révélait une diminution du murmure
vésiculaire et un frottement pleural à la
base gauche, et de légères sibilances expiratoires
à droite. L’urgentologue a suspecté
une embolie pulmonaire. Un dosage des D-dimères s’est
avéré supérieur à 10,000 ?g/L.
La radiographie pulmonaire montrait des plaques pleurales
et un foyer d’atélectasie ronde en regard du
lobe supérieur droit. La scintigraphie pulmonaire
a montré deux déficits perfusionnels non couplés
à des déficits de ventilation, au segment
basal postérieur du lobe inférieur droit et
sous-segmentaire en latéral du tiers moyen du poumon
droit, interprétés comme une haute probabilité
d’embolie pulmonaire.
Questions
1) À la lumière de ces résultats,
quelle est la probabilité clinique pré-test
d’embolie pulmonaire ?
2) Y a-t-il d’autres diagnostics possibles qui pourraient
expliquer les symptômes et signes cliniques pré-décrits
?
3) À la lumière des résultats de la
scintigraphie pulmonaire, à combien estimez-vous
la probabilité clinique post-test d’embolie
pulmonaire ?
4) Quels éléments du rapport de la scintigraphie
pulmonaire soulèvent un doute par rapport au diagnostic
d’embolie pulmonaire ?
Réponses
1) Notre patient a peu de facteurs de risque de thrombose
veineuse profonde (TVP) et d’embolie pulmonaire (EP),
en dehors de l’immobilisation relative lors de l’hospitalisation
récente. Selon la littérature médicale,
les interventions coronariennes percutanées (ICP)
ne sont pas associées à un risque accru, contrairement
à la chirurgie cardiaque. Les symptômes du
patient ont soulevé à juste titre la possibilité
d’une EP. Il est possible que la douleur thoracique
gauche ait découlé de la procédure,
en raison de son apparition immédiatement après.
De plus, la dyspnée d’effort et les sibilances
peuvent s’expliquer par une déstabilisation
de l’asthme, suite à une majoration de la posologie
du bisoprolol lors de l’hospitalisation récente.
Ainsi donc, la probabilité clinique pré-test
d’embolie pulmonaire m’apparaît faible.
2) Parmi les autres diagnostics possibles, une exagération
de l’asthme, une pleuro-péricardite (post-ICP
?), une pleurésie amiantosique (vu les plaques pleurales
décrites, suggérant une exposition antérieure
à l’amiante). Une pleuropneumonie semble moins
probable, vu l’absence d’opacités alvéolaires
sur la radiographie pulmonaire.
3) Selon l’étude PIOPED publiée en 1990,
la combinaison d’une probabilité clinique pré-test
faible d’embolie pulmonaire et d’une scintigraphie
pulmonaire ventilation-perfusion de haute probabilité
correspond à une probabilité d’embolie
pulmonaire d’environ 56% à l’angiographie,
donc mandate la poursuite de l’investigation.
4) La scintigraphie pulmonaire révèle deux
déficits perfusionnels au poumon droit et aucun à
gauche, tandis que la douleur thoracique et le frottement
pleural sont localisés à droite, soulevant
un doute sérieux.
Suivi du cas clinique
L’angioscan pulmonaire n’a pas démontré
d’embolies pulmonaires. En revanche, il a confirmé
la présence de plaques pleurales bilatérales,
plus marquées à droite, d’un début
d’atélectasie ronde en regard du lobe supérieur
droit et d’une discrète fibrose sous-pleurale,
suggestive d’un début d’amiantose. Rétrospectivement,
le patient a travaillé de 1959 à 1963 dans
la plomberie, avec démantèlement d’isolation
contenant de l’amiante autour de tuyaux et système
de chauffage. Par ailleurs, la spirométrie montrait
une accentuation de l’obstruction bronchique, compatible
avec un asthme mal maîtrisé. Le bisoprolol
a été remplacé et la teneur de fluticasone
majorée. Dans les semaines qui ont suivi, le patient
a vu sa douleur thoracique s’atténuer progressivement
et sa dyspnée est revenue à son niveau antérieur.
Il n’a pas présenté de signes ou symptômes
de TVP ni d’EP durant les 3 mois subséquents.
Discussion
Le développement et la dissémination des
appareils de tomodensitométrie multi-détecteurs
permet un accès répandu au protocole d’angioscan
pulmonaire à l’ensemble des hôpitaux
québécois (ou presque), un examen presque
aussi sensible (90-95%) mais beaucoup plus spécifique
(95-99%) pour la détection d’EP, que la scintigraphie
pulmonaire. Ceci n’implique pas que les cliniciens
doivent soumettre la totalité de leurs patients avec
suspicion d’EP à un angioscan pulmonaire et
cesser de prescrire des scintigraphies !
La scintigraphie pulmonaire permet d’éliminer
le diagnostic d’EP lorsqu’il est décrit
normal ou quasi-normal ou si la probabilité scintigraphique
et cliniques d’EP sont toutes les deux faibles. De
plus, on accepte le diagnostic d’EP lorsque la probabilité
scintigraphique d’EP est haute, alors que la probabilité
clinique d’EP est intermédiaire ou élevée
(voir tableau annexé).
De plus, la proportion d’examens ‘’non
diagnostiques’’ a diminué depuis le remplacement
du Xenon par le Technegas plus stable pour la ventilation
et le recours à des coupes tomoscintigraphiques pour
coupler la ventilation et la perfusion avec précision
sur les appareils récents. La sélection de
patients sans maladie cardio-pulmonaire et avec radiographie
pulmonaire peu anormale contribue également à
diminuer la proportion d’examens ‘’non
diagnostiques’’.
Enfin, par rapport à l’angioscan, la scintigraphie
évite les agents de contraste et diminue l’exposition
aux radiations, ce qui peut s’avérer avantageux,
par exemple advenant respectivement en cas d’insuffisance
rénale ou durant la grossesse.
Valeur prédictive de la scintigraphie
pulmonaire V / Q dans l’investigation de l’embolie
pulmonaire
(PIOPED investigators, JAMA 1990; n= 887)
Alain Desjardins, MD, FRCPC, pneumologue, Hôpital
du Sacré-Cœur de Montréal et professeur
agrégé de clinique, Département de
Médecine, Université de Montréal. |
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