| Apparition
d'un livédo embolique: spontané ou iatrogénique?
Un patient hémodialysé de 74 ans se plaint
de douleurs aux deux pieds apparues une semaine après
le début d’un traitement d’anticoagulation
par de la warfarine.
Ce traitement avait été débuté
suite à une dysfonction de son cathéter de
dialyse, et l’INR à ce moment était
thérapeutique (entre 2 et 3).
Ce patient est hémodialysé depuis 3 mois et
son insuffisance rénale terminale était causée
par une néphropathie diabétique. De plus,
il a les antécédents suivants : diabète
de type 2, hypertension, maladie vasculaire athérosclérotique
cardiaque (infarctus du myocarde ancien), cérébrale
(accident vasculaire cérébral ancien) et périphérique
(claudication des membres inférieurs) et hypothyroïdie.
À l’examen physique des pieds, on peut constater
les trouvailles suivantes :
FIG1, FIG2, FIG3, FIG4
Un mois plus tard, le pied gauche évolue comme suit
:
FIG5 et FIG6.
À ce moment, nous obtenons le résultat de
l’angiographie suivante :
Figure7 et Figure8
Finalement, les pieds de notre patient évoluent dans
les prochains mois comme suit :
FIG9, FIG10, FIG11, FIG12
Quel est votre diagnostic ?
Dans ce cas, on voit l’apparition surtout d’un
livédo embolique bilatéral, mais plus important
à gauche (figure 1 à 6). On voit même
un ‘blue toe syndrome’ au 4e orteil gauche.
Ensuite, le 4e orteil gauche a évolué vers
de la nécrose sèche tandis que les autres
lésions se sont améliorées.
L’étiologie de ce genre d’embolies est
la rupture d’une plaque d’athérosclérose
suivie de l’embolisation distale de ce matériel
composé de cristaux de cholestérol qui résulte
en l’occlusion des petites artères distales
et l’ischémie du lit d’aval. Ceci origine
principalement de l’aorte abdominale mais aussi des
artères iliaques et fémorales.
La particularité de ce cas est de retrouver deux
causes d’athéroembolies de cristaux de cholestérols
chez un même patient sur une période de quelques
semaines.
Il y a eu deux vagues d’athéroembolies chez
ce patient : une initiale probablement causée par
l’introduction d’un traitement d’anticoagulation
par la warfarine. À ce moment, il y a eu une ou plusieurs
hémorragies de plaques d’athérosclérose
libérant des cristaux de cholestérols qui
se sont logés dans le lit artériel distal.
Ensuite, l’angiographie diagnostique a probablement
causé une deuxième vague d’athéroembolies
plus légères. Ici, le mécanisme physiopathologique
est le décapage des plaques d’athérosclérose
par le passage du cathéter servant à faire
l’examen. Par contre, surtout dans le cas de la première
vague d’embolies, nous ne pouvons pas éliminer
la possibilité que ces embolies soient spontanées,
surtout chez un patient à risque élevé
de faire ce genre d’événement spontané.
Le résultat de l’angiographie nous confirme
que ce patient était à risque élevé
de faire de tels événements étant donné
sa maladie vasculaire athérosclérotique avancée.
En effet, on peut voir sur les figures 7 et 8 une athéromatose
modérée de l’aorte abdominale infra-rénale
associée à des sténoses des artères
rénales bilatérales légères.
Ensuite, on constate que des plaques ulcérées
sont visibles dans les deux artères iliaques, surtout
à gauche, associées à une courte sténose
irrégulière sur une plaque partiellement ulcérée
peu après l’origine de l’iliaque primitive
droite. Cette sténose est difficile à évaluer
en raison de son caractère excentrique et elle pourrait
être significative hémodynamiquement, c’est-à-dire
peut-être autour de 75 à 80% de surface.
Options thérapeutiques:
Médicale : Traitement de la douleur et prévention
secondaire des maladies cardiaques athérosclérotiques
incluant : statine, aspirine, traitement de l’hypertension,
éviter le tabagisme et traitement optimal du diabète.
Les statines seraient particulièrement importantes
en stabilisant les plaques, mais ceci demeure controversé.
‘Stenting’ (couvert ou même non couvert)
des lésions.
Chirurgicale : Endartériectomie et/ou pontage vasculaire
selon les trouvailles angiographiques. Amputations en dernier
recours.
Dans ce cas, le patient a reçu un traitement médical
optimal. Ensuite, il a subi une endartériectomie
de l’artère iliaque gauche. Ce patient est
finalement décédé 6 mois après
le premier épisode d’athéroembolie confirmant
le mauvais pronostic associé à cette condition.
Dr Michel Vallée MD PhD
Néphrologue
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Professeur adjoint, Faculté de Médecine
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