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Une
bombe à retardement.
Il s'agit d'un patient de 84 ans n'ayant
aucun antécédent chirurgical pertinent.
Du point de vue médical, le patient était
connu pour maladie cardiaque et haute pression.
Le patient est admis pour récidive de septicémie.
En effet, celui-ci avait été hospitalisé
il y a environ 5 à 6 semaines pour un épisode
de septicémie à E.Coli qui avait été
mis sur le compte d'une prostatite. Il avait reçu
son congé après traitement avec antibiotiques.
Il fut réadmis pour d'autres épisodes de température
avec des hémocultures positives à E. Coli
et un peu plus tard positives à bactéroïdes.
L'investigation avait montré au niveau de l'échographie
et du Scan une masse para-aortique droite assez volumineuse(
cf images 1-2-3). Il est à noter que le patient à
l'admission était quand même stable du point
de vue hémodynamique. Il se plaignait de douleurs
abdominales présentes depuis quelques semaines.
Quel est votre diagnostic ?
Il s'agit d'une artérite septique avec anévrisme
tel que confirmé par la résonnance magnétique
(image 4).
Chez l'adulte la prévalence des anévrismes
infectés secondaires à une artérite
septique varie de 0.06% à 0.65%, elle se développe
suite à une septicémie et affecte surtout
les adultes âgés de plus de 50 ans.Une intima
normale est résistante à l'infection, mais
lorsqu'elle est altérée la pénétration
des bactéries dans la paroi se fait plus facilement
ce qui amène suppuration, perforation localisée
et formation d'un faux anévrisme.L'athérosclérose
est le principal facteur prédisposant dans la pathogenèse
de l'artérite microbienne.L'aorte étant le
site le plus fréquent d'athérosclérose
c'est à cet endroit que l'on retrouve le plus souvent
cette pathologie.Les pathogènes les plus souvent
en cause sont : l' Escherichia coli, la Salmonella et les
variétés de Staphylocoques.La mortalité
est de plus de 75%.
Le diagnostic différentiel se fait
entre:
1- L'anévrisme mycotique qui se développe
suite à une endocardite,affecte les adultes entre
30 et 50 ans, avec une mortalité de plus de 25%.Les
pathogènes en cause sont les familles de Streptocoques
et de Staphylocoques.
2- L'infection d'un anévrisme préexistant
qui se développe lui aussi suite à une septicémie,
affecte les adultes de plus de 50 ans, entraîne une
mortalité dans près de 90 % des cas et où
le Staphylocoque aureus est impliqué dans plus de
40 % des cas.
3- Le faux anévrisme post-traumatique infecté
que l'on retrouve chez les moins de 30 ans, suite à
un traumatisme ou chez les narcomanes.Le Staphylocoque aureus
en est la cause dans plus de 65 % des cas.La mortalité
est de 5 %.
Les options thérapeutiques étaient les suivantes
:
1- Remplacement in situ avec prothèse synthétique
imprégnée de rifampicine.
2- Débridement aorte plus tissu environnant avec
fermeture du moignon aortique,ligatures des iliaques primitives
et pontage axillo-bifémorale.
3- Remplacement in situ avec veines fémorales superficielles
4- Remplacement in situ avec homogreffe cryopréservée
(si disponible)
La détérioration rapide du patient nous a
forcés à choisir l'option # 1.
On voit bien à la chirurgie la destruction de l'aorte
abdominale avec faux anévrisme.( Images 5-6-7-8).
Malheureusement, le patient n'a pas toléré
la chirurgie et est DCD durant la procédure d'un
arrêt cardiaque.
Benoît Cartier,MD
Chirurgien vasculaire |
