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Présentation clinique
Conduits alternatifs pour les pontages périphériques
Il s'agit d'un homme de 76 ans, fumeur, hypertendu
et porteur d'une maladie cardiaque athérosclérotique
stable post pontage aorto-coronarien (PAC) qui se présente
avec des douleurs sévères au pied gauche. À l'histoire,
on note que le patient a déjà subi un pontage
fémoro-tibiale antérieure gauche in-situ il
y a environ 1 an.
À l'examen, le pied gauche est hyperhémié (pied
d'homard) témoignant d'une ischémie sévère.
Le pontage fémoro-tibiale antérieur gauche
est thrombosé et on note une cicatrice le long de
la face interne de la jambe droit, site de prélèvement
de la saphène interne pour son PAC. L'artériographie
confirme la thrombose du pontage. La tibiale antérieure
distale demeure perméable mais il y a aussi une péronière
perméable au tiers moyen de la jambe jusqu'à la
cheville.
Quelles sont vos options thérapeutiques?
Réponse
On n'a pas le choix de revasculariser le
membre ischémique mais quel conduit doit-on utilisé?
La saphène interne droite n'est plus disponible car
utilisée pour le PAC et la saphène interne
gauche fut prise pour le pontage fémoro-tibiale antérieure
gauche. Les greffons synthétiques pour les pontages
infra-poplités ne donnent pas de bons résultats
(perméabilité de 25 % à 5 ans). Reste
donc les veines des bras ou les saphènes externes.
Ici on a utilisé les saphènes externes. Dans
un premier temps le patient fut coucher sur le ventre pour
faciliter le prélèvement des saphènes
externes et par la suite il fut remis sur le dos et on procéda à un
pontage fémoro-péronier gauche en utilisant
les 2 saphènes externes renversées et anastomosées
bout à bout. L'opération a permis une revascularisation
adéquate du membre inférieur gauche et un contrôle
angiographique, 18 mois plus tard, montre un pontage bien
perméable (photos 1-6). Il est même difficile
de distinguer la zone d'anastomose entre les 2 saphènes
externes.
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Photo 1 |
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Photo 2 |
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Photo 3 |
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Photo 4 |
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Photo 5 |
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Photo 6 |
Lors de chirurgies de revascularisation, l'absence de saphène
interne ipsilatérale est un problème de plus
en plus fréquent (jusqu'à 28 % dans certaines
séries). Les principales causes étant les
PAC et les revascularisations antérieures des membres
inférieurs. L'emploi de conduits veineux alternatifs
(veines du bras, saphènes externes ) même
s'il ne donne pas une perméabilité primaire à 5
ans aussi bonne que la saphène interne , 68% vs
80%, est quant même supérieur à l'emploi
de greffons synthétiques.
Benoît Cartier, MD
Spécialiste en chirurgie vasculaire
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