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Présentation clinique
Il s'agit d'un patient 82 ans vivant seul,
ayant comme ATCD pertinent pontage aorto-bi-iliaque il y
a plus de 10 ans pour cure AAA. Il est retrouvé par
son frère chez lui inconscient gisant sur le plancher. À son
arrivée à l'urgence on note un patient confus
et toxique. Son frère rapporte que le patient se plaignait
se douleur au pied droit depuis quelques semaines.
À
l'examen on note une phlyctène sur la face dorsale
du pied et un œdème de la jambe gauche plus important
qu'à droite.
Un scan des membres inférieurs (cf photos # 1 à 5)
montre de l'oedème des 2 MI mais plus important face
interne de la jambe+cuisse gauche, mais sans collection ni
air dans les tissus mous. Un gram fait sur le liquide aspiré de
la phlyctène du pied gauche revient positif pour présence
de cocci en chaîne....
Quels sont votre diagnostic et votre traitement?
Réponse
Quel est votre diagnostic?
Il s'agit vraisemblablement
d'une fasciite nécrosante à streptocoque
du groupe A (bactérie mangeuse de chair). Dans
les quelques heures qui suivent le patient développe
une phlyctène hémorragique face interne de
la cuisse gauche et son état septique s'aggrave.
Il est amené en salle d'opération par le
chirurgien de garde pour exploration et débridement.
Per-opératoire on note en effet une atteinte des
tissus et fascia du pied de la jambe et de la cuisse. Un
débridement extensif est fait avec réexploration
pour changement de pansement et rédébridement
2 jours plus tard. Dans les jours suivants l'état
du patient demeure critique, mais l'infection est contrôlée.
On nous demande en consultation une semaine plus tard pour évaluer
la viabilité du membre inférieur gauche (cf photos 6-7-8).
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Quel est votre traitement?
À
cause du délabrement important, le pied et la jambe
ne sont pas récupérables, mais la cuisse
peut être préservée. Une amputation
sus-condylienne gauche est donc pratiquée en utilisant
le lambeau cutané postérieur de la jambe
pour recouvrir la cuisse et une greffe cutanée libre
est tentée face interne de la cuisse avec de la
peau restante (cf photos 9-10).
En postopératoire la greffe libre n'a pas prise,
mais le lambeau est demeuré viable. Le patient a
bien récupéré par la suite et le moignon
guérit adéquatement comme en témoignent
les photos prises en PO # 34 (photo 11) et PO # 77 (photo
12-13).
La fasciite nécrosante est une infection des tissus
mous rare mais grave et souvent mortelle, elle se caractérise
par une nécrose rapide et progressive de la peau,
de la graisse sous-cutanée et du fascia superficiel.
Les facteurs prédisposant sont la cigarette, le
diabète, l’emploi de drogues intraveineuses
de même que les maladies vasculaires périphériques
mais on la retrouve aussi chez des personnes en bonne santé.
La fasciite nécrosante peut survenir suite à une
chirurgie, un trauma mineur, une abrasion cutanée
ou même sur une peau d’apparence saine. La
pathogenèse exacte de la maladie n’est pas
connue mais elle serait le résultat de la synergie
entre différentes bactéries où les
streptocoques alpha et bêta-hémolytiques
auraient un grand rôle à jouer.
Du succès du traitement dépend le diagnostique
précoce, le débridement chirurgical extensif,
l’emploi d’antibiotiques à larges spectres
et un remplacement liquidien adéquat. La chambre
hyperbare semble vouloir jouer un rôle de plus en
plus important comme traitement adjuvant de la fasciite
nécrosante.
Benoît Cartier, MD
Spécialiste en chirurgie vasculaire
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