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Présentation clinique
Il s'agit d'un patient de 65 ans avec un
lourd passé vasculaire, comme vous pourrez le constater:
- 1992 : pontage aorto-bifémoral dans un autre établissement
suivi quelques mois après de pontages fémoro-poplités
droit et gauche supra-géniculé avec prothèse
PTFE.
- Avril 1997: ischémie aiguë MIG sur faux anévrisme
fémoral gauche et thrombose pontage fémoro-poplité gauche.
Il subit alors cure de faux anévrisme avec pontage
ilio-fémoral et pontage fémoro-poplité infra-géniculé in-situ.
- Février 1998 : cure de faux anévrisme fémorale
droit avec pontage ilio-fémoral.
- Octobre 1998 : ischémie aigue MIG sur thrombose
pontage pontage fémoro-poplité gauche infra-géniculé in-situ.
Repontage fémoro-poplité gauche avec saphène
interne contra latérale ex-situ.
Le patient se présente en janvier 2003 pour claudication
progressive MIDr + douleurs et une cyanose des orteils du
pied droit. À l'examen on note un patient souffrant.
Les orteils sont bleutés de même que la face
plantaire du pied(cf photos 1 et 2). Le pouls fémoral
est bien perçu mais l'artère ectasique. Le
pontage fémoro-poplité droit est perméable.
On palpe un pouls tb.postérieur mais au doppler le
signal est faible.
Quel est votre diagnostic ?
Réponse
Il s’agit du syndrome des orteils bleus (blue toe
syndrome), secondaire à un processus embolique.
De telles embolies peuvent provenir du coeur, d'anévrisme
proximal ou de lésions athérosclérotiques
proximales. Ces petites particules de cholestérol,
plaquettes ou fibrine vont se loger dans les artères
interosseuses ou digitales ce qui peut amener une cyanose
des orteils malgré une palpation normale des pouls
périphériques. La plupart du temps il y a
une résolution spontanée des symptômes.
Cependant si une lésion artérielle est identifiée
il faut la corriger. Ici l'investigation a démontré une
récidive de faux anévrisme fémoral
droit avec caillot et aussi une irrégularité de
la portion proximale du pontage fémoro-poplité supra-géniculé en
PTFE ; le tout expliquant les embolies périphériques (cf photos 3-4-5-6-7 et 8).
On pratiqua alors une cure de faux anévrisme avec
pontage ilio-fémoral et repontage fémoro-poplité droit
supra-géniculé avec PTFE. Une sympathectomie
lombaire droite fut aussi pratiquée pour favoriser
la guérison cutanée. Suite à la délimitation
des plaies on pratiqua une amputation des 1er et 4e orteils
et le patient conserva son pied (cf photos 9-10-11 et
12).
Benoît Cartier, MD
Spécialiste en chirurgie vasculaire
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