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Présentation clinique
Patiente de 36 ans sans antécédents
particuliers qui consulte pour des
douleurs abdominales. Découverte à l'échographie
Doppler d'une masse
pulsatile en rétropancréatique développée
au dépend de l'artère
mésentérique supérieure.
Le CT scanner et l'angiographie mésentérique
démontrent un anévrisme développé
au dépend de la portion proximale de l'artère
mésentérique. Il existe une variante anatomique
avec une naissance de l'artère splénique à
partir de l'artère mésentérique supérieure
(figures 1 à 4).
Quelle est votre attitude thérapeutique?
1. Observation
2. Chirurgie
3. Embolisation
Réponse
L'observation n'est pas une option car l'anévrisme
mesure plus de 3 cm, la patiente est jeune donc le risque
de rupture est non négligeable à moyen terme
surtout s'il ya grossesse.
La chirurgie est une option, toutefois, il s'agit d'une
chirurgie majeure pour laquelle il faut disséquer
la région rétropancréatique.
L'embolisation est certainement une bonne option mais il
y a plusieurs défis techniques:
-
Le collet est large de plus l'anévrisme est très
gros. Il est donc difficile de pouvoir remplir l'anévrisme
de coils comme on fait pour les anévrismes cérébraux.
-
Il faut réaliser une occlusion de l'artère
splénique car celle-ci communique avec l'anévrisme
et risque donc de remplir l'anévrisme de manière
rétrograde.
La procédure a été faite en deux temps.
Tout d'abord, il y a eu embolisation avec coils de l'artère
splénique proximale pour prévenir un remplissage
rétrograde de l'anévrisme (figures 5 et 6).
Par la suite, une endoprothèse couverte de type Jostent
a été inserée par voie axillaire au
niveau de l'artère mésentérique proximale
pour couvrir la portion proximale de l'anévrisme
mésentérique (figure 7). L'opacification finale
du tronc coeliaque montre une bonne revascularisation de
l'artère splénique distale à partir
de collatérales en provenance de l'artère
gastrique gauche. La patiente n'a donc pas présenté
d'infarctus splénique.
L'anévrisme s'est thrombosé immédiatement
post procédure. Il n'y a pas eu
de récidive sur les examens échographiques
réalisés annuellement chez cette patiente.
Ce type d'anévrisme est probablement un anévrisme
d'hyper débit potentiellement favorisé par
la variante anatomique (naissance commune de l'artère
splénique et mésentérique supérieure).
L'embolisation pour ce type d'anévrisme viscéral
est une appproche sécuritaire et efficace. Il est
important de s'assurer d'obturer les différentes
voies de suppléances pour prévenir la récidive.
L'utilisation de stent couvert pour les anévrismes
à collet large est une bonne option.
Dr Gilles Soulez
Radiologiste |
